ANASTESI EPIDURAL

                               ANASTESI EPIDURAL

Seperti pada anestesi umum, obat-obatan  serta mesin anestesia disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal kanula atau masker

untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik

 Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran 20. Jarum ukuran 22 sering digunakan untuk tehnik dosis tunggal.

       

         A.     Menentukan posisi pasien

Pasien dapat diposisikan pada posisi duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan anestesi spinal.

          B.    Identifikasi  Ruang epidural.

Ruang epidural  teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural.  Metode untuk identifikasi  ini dibagi dalam dua kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.

              1.     Loss of resistence tehnik.

Tehnik ini  adalah  cara yang umum dipakai untuk identifikasi  ruang epidural. Cara ini dengan  mengarahkan jarum melewati  kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser  dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan  sampai keruang epidural.

Ada dua  cara mengendalikan kemajuan  penempatan jarum:

1.      menempatkan  dua jari menggenggam  spoit dan jarum dengan  tekanan tetap  pada    pangkalnya sehingga jarum begerak kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang  epidural.  Pendekatan lain dengan menempatkan   jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah  memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali.

suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik tergantung pada  pilihan praktisi. Ada  beberapa laporan  gelembung udara  menyebabkan inkomplet  atau  blok tidak sempurna;  betapapun ini  terjadi hanya dengan  udara dalam jumlah yang banyak.

 

Gambar.  Posisi tangan pada jarum epidural

      2.     Hanging Drop tehnik.

Dengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum  diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai  tetesan menggantung dari  pangkal jarum.

Selama jarum melewati struktur  ligamen  tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural.   Jika jarum menjadi  tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan  serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya  digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

         

 

Gambar.  Cara memasukkan jarum kedalam ruang epidural

       

    C.   Pilihan tingkat block.

Anestesia  epidural  dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.

    1.     Lumbar epidural anesthesia.

       a.     Midline  approach.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi  interspace L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum epidural. Jarum epidural dimasukkan  terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan kearah sedikit kecephalad untuk   memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada perocesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan  dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum.

jelas adalah akibat tahanan pada otot paraspinosus atau lapisan lemak mengakibatkan injeksi . Apabila ini terjadi penempatan jarum pada ligamentum diperbaiki, kemudian jarum dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of resistensi diidentifikasi dengan Hati-hati.

 

Gambar.  anestesi epidural lumbal: pendekatan median.

        b.    Paramedian approach

Biasanya dipilih pada kasus dimana  operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi  pemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan  tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk  ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan  ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus  superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung  diarahkan kecephalad  seperti pada median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah midline.  Setelah strukur dermal ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan  selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai   ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resiten teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.

Gambar.  Anestesia epidural lumbal : pendekatan paramedian

.

               2.     Thoracic epidural anesthesia.

Thoracic epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit  dari pada lumbar epidural anesthesia , dan kemungkinan untuk  trauma pada medulla spinalis adalah besar. OLeh karena itu, yang penting bahwa praktisi  sepenuhnya familiar dengan  lumbar epidural anesthesia sebelum  mencoba thoracic epidural block.

   

     

            a. Midline approach

Interspase lebih sering diidentifikasi  dengan  pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas thoracic, sudut  processus spinosus lebih miring dan  curam  kearah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan  interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah  tanda masuk dalam ruang epidural.

Semua tehnik epidural anesthesia  diatas regio lumbal kemungkinan  kontak langsung dengan medulla spinalis  harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika  didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung  Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah pada pendekatan paramedian.

 

Gambar. Epidural anestesia thorakal : pendekatan median.

         

      

         b. Paramedian approach.

Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan  sudut minimal  10-15 derajat kearah midline  dan dilanjutkan sampai lamina  atau pedikle dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang  dan ditujukan kembali  agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna  ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai tehnik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus  dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.

Gambar. Anestesi epidural thorakal : pendekatan paramedian.

3. Cervical epidural anesthesia.

Tehnik ini khusus dilakukan  dengan pasien pada posisi duduk dan leher  difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7  dan ditusukkan secara relatif datar  kedalam ruang epidural dengan memakai tehinik  loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.